Zaočkovať moju 17-mesačnú dcéru proti TBC, keď žijeme v Írsku?

Paulina:

Dobrý deň, mám dcéru narodenú na Slovensku v roku 2012, nebola už zaočkovaná BCG vakcínou. Žijeme momentálne v Írsku, absolvovali sme všetky ostatné očkovania a uvažujem, či dcéru mám dať zaočkovať aj proti tuberkulóze (tu očkovanie nie je zrušené). Teraz má 17 mesiacov a očkovania výborne, mala len normálne zraziteľnú zvýšenú teplotu pri posledných dvoch (3. hexa a MMR). Snažila som sa prelúskať vaše odpovede na iné otázky, ale predsa je mi pár vecí nejasných. Môžem automaticky predpokladať, že dcéra nemá poruchu bunkovej imunity, keď pri predošlých očkovaniach bolo všetko v poriadku? A problémy po očkovaní by mohli vzniknúť len z nesprávnej aplikácie vakcíny? Je riziko z tohto hľadiska menšie, keď je očkované väčšie dieťa (s hrubšou kožou :-))? Nakoľko rizikové je dieťa okolo 2 rokov, čo sa týka tých najnebezpečnejších foriem tuberkulózy, proti ktorým očkovanie chráni? Môžu byť aj v tomto veku smrteľné, ak je dieťa inak zdravé? Obávam sa nežiaducich reakcií hlavne kvôli tomu, že írske zdravotníctvo je veľmi pomalé, na špecialistov sa dlho čaká, či by nedošlo k nejakému zanedbaniu vecí, ktorých vážnosť ja sama nemám možnosť odhadnúť. Na druhej strane, v Írsku je počet imigrantov vyšší ako na SK, takže sa skôr obávam možností stretnutia s nákazou. Aj keď podľa štatistík majú incidenciu len 8 prípadov na 100 000 obyvateľov, ale čítala som aj to, že v podstate chýba nejaká kontrola a skríning, takže veľa prípadov pravdepodobne nie je odhalených (a v celej krajine sú len 3 lôžka na liečenie TBC :-)). Bola by som Vám vďačná za radu, ako sa rozhodnúť v mojej situácii, prípadne zhodnotiť pozitíva / negatíva v našej situácii. Ďakujem.

MUDr. Ingrid Urbančíková, MPH:

Dobrý deň prajem, Vaše logické otázky sú dôkazom toho, že ste venovali naozaj veľa času hľadaniu racionálneho zdôvodnenia pozitív a negatív očkovania proti TBC. Vaša dcérka má 17 mesiacov, podľa toho, ako píšete, je zdravá, nemala doteraz žiadne vážne klinické ťažkosti, neprekonala opakované ťažké a komplikované infekcie a rovnako znášala očkovanie neživými ako aj živými vakcínami bez závažných nežiaducich reakcií. Z toho je naozaj predpoklad, že u nej nebude prítomná závažná porucha bunkovej imunity, ktorá by mohla byť kontraindikáciou na podanie živej baktériovej vakcíny proti TBC. Ak by sme to chceli celkom potvrdiť, potrebujeme aj laboratórne imunologické vyšetrenia, avšak ako píšem, podľa veku a neprítomnosti klinických príznakov, ktoré sú typické pre závažné poruchy bunkovej imunity, je to veľmi nepravdepodobné, že by sa do veku skoro 1,5 roka neprejavili. Vedľajšie účinky tejto vakcíny sú u zdravých detí najčastejšie lokálne a regionálne. Súvisia s vytváraním tzv. primárneho komplexu, ako pri prirodzenej infekcii, ale s tým rozdielom, že k šíreniu a rozvoju infekcie nedôjde. Teda očakávanými reakciami sú dlhšie sa hojací absces, regionálny zápal lymfatických uzlín, ktorý sa prejaví ich zväčšením, ale spravidla spontánne neskôr ustúpi. Ojedinele dochádza ku tzv. kolikvácii uzlín aj so zápalom kože a vtedy to je treba liečiť antituberkulotikami a antibiotikami, iba vo veľmi komplikovaných prípadoch sa odporúča chirurgické riešenie. Keďže je dôležité podať vakcínu intradermálne, teda do kože a nie pod kožu, veľmi často pri nesprávnej aplikácii (pod kožu) dochádzalo k zvýšenému výskytu týchto reakcií. Tu nie je ani tak dôležitá hrúbka kože, ale skôr správna aplikácia. Niekedy boli na to špeciálne školené sestry na novorodeneckých oddeleniach a v kalmetizačných strediskách. Dnes už tomu tak nie je, ale intradermálne podanie vakcíny si naozaj vyžaduje určitú prax a rutinu. Vaša dcérka je už staršia a má za sebou aj iné očkovania. V takom prípade sa odporúča, najskôr vykonať tuberkulínovú skúšku a očkovať v prípade, že bude negatívna. Ale predpoklad u Vášho dieťaťa je, že negatívna asi bude. Sama sa zamýšľate nad tým, či máte brať do úvahy aj epidemiologickú situáciu v krajine, kde žijete, pričom sa tam očkovanie proti TBC realizuje a zároveň tam žije veľa emigrantov. Tu by som skôr uvažovala z epidemiologického a infektologického hľadiska o zhodnotení reálneho rizika, či príde Vaše dieťa do úzkeho ale aj dlhotrvajúceho pravidelného kontaktu s rizikovými osobami, ktoré by mohli mať aktívnu TBC. To sa žiaľ celkom odhadnúť a predpovedať nedá. Z pohľadu indikácie a účinnosti vakcíny vo vzťahu k veku dieťaťa je možné uvažovať aj o jeho neočkovaní, pretože BCG vakcína nechráni na 100 % pred vznikom infekcie, ale účinne chráni malé deti, najmä dojčatá, pred rozvojom závažných foriem, ako sú diseminovaná TBC alebo tuberkulózny zápal mozgových blán. Ak je dieťa väčšie a nemá vrodenú alebo získanú poruchu imunity, tým je skôr predpoklad, že aj forma TBC nebude závažná a rýchlo progresívne prebiehajúca, ak sa včas diagnostikuje a lieči. Zas je to ale teória. Rozhodnutie z epidemiologického hľadiska je najťažšie, pretože existujú určité národné odporúčania, napríklad niektoré krajiny vyžadujú od cudzincov, aby pri nástupe do školy mali očkovanie proti TBC (napr. štátne školy v USA). Ale zase dohľad nad chorými osobami a vyhľadávanie nových osôb s aktívnou TBC je v mnohých krajinách problematické a ideálne nefunguje. Snažila som sa napísať argumenty pre aj proti. Individuálne rozhodnutie ostane však na Vás. Z pohľadu veku dcérky by som uvažovala aj nad možnosťou neočkovať, zvážila by som ho pri nástupe do kolektívu, pokiaľ by tam boli aj deti z rizikových sociálnych skupín, avšak tu treba myslieť aj na riziko, že účinnosť očkovania klesá vekom (preto sa aj zrušili rôzne preočkovania). Ak budete ešte chcieť niečo konzultovať, napíšte.